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急性心肌梗死诊断中心肌损伤标志物的重要性研究

添加时间:2019-01-21 13:31

  摘    要: 目的 评价4种常见心肌损伤标志物——心肌肌钙蛋白T (cTnT) 、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 、肌红蛋白 (MYO) 、心脏型脂肪酸结合蛋白 (H-FABP) 在急性心肌梗死 (AMI) 中的临床诊疗价值。方法 收集2017年1―12月该院以“急性胸痛”症状为主诉收住入院的200例患者, 应用受试者工作特征 (ROC) 曲线评价各心肌损伤标志物单独及联合检测在AMI中的临床诊断性能。结果 (1) AMI组cTnT、CK-MB、MYO、HFABP分别为0.162 (0.027~0.457) μg/L、14.660 (8.570~17.630) μg/L、149.000 (68.000~234.000) μg/L、 (6.330±1.990) ng/L, 与非AMI组[0.007 (0.005~0.010) μg/L、1.650 (1.220~3.080) μg/L、34.000 (25.000~75.000) μg/L、 (4.000±1.560) ng/L]比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 (2) AMI组各指标单独检测阳性率高于非AMI组 (P<0.05) , 联合检测的阳性率高于单项指标检测 (P<0.05) 。 (3) cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP的最佳诊断界值 (Cut Off) 分别为0.014 5μg/L、7.780 0μg/L、110.000 0μg/L、5.900 0ng/L。 (4) cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP单项及联合检测的临床诊断性能中, 准确度最高的项目是cTnT (91.5%) , 灵敏度最高的项目是cTnT (89.3%) , 特异度最高的项目是cTnT (92.0%) , 阳性拟然比最高的项目是cTnT (11.2) , 阴性拟然比最低的项目是cTnT (0.12) 。4项指标联合检测的诊断性能优于3项指标联合检测 (P<0.05) , 并均高于各指标单项检测 (P<0.05) 。结论 心肌损伤标志物在AMI诊断中具有重要的临床应用价值, 各临床实验室应根据各自的检测条件确立适当的临床诊断界值。cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP联合检测诊断性能均高于各单项指标, 但单项指标各具优势, 应根据临床对AMI的诊疗需求选择合适的联合或单项指标检测。

  关键词: 心肌损伤标志物; 急性心肌梗死; 受试者工作特征曲线;

  Abstract: Objective To evaluate four common myocardial injury markers:cardiac troponin T (cTnT) , creatine kinase MB isoenzyme (CK-MB) , myoglobin (MYO) , and heart-type fatty acid-binding protein (HFABP) to the clinical diagnosis and treatment value of acute myocardial infarction (AMI) .Methods A total of 200 patients (120 males and 80 females) who were admitted to hospital with main symptoms of "acute chest pain" were collected from January to December in 2017 in our hospital.ROC curves were used to evaluate the markers of myocardial injury alone and in combination of clinical diagnostic performance in AMI.Results (1) The levels of cTnT, CK-MB, MYO, and H-FABP in the AMI group were 0.162 (0.027―0.457) μg/L, 14.66 (8.57―17.63) μg/L, 149 (68―234) μg/L, (6.33±1.99) ng/L, respectively.The levels of cTnT, CK-MB, MYO and H-FABP in non-AMI groups and were 0.007 (0.005―0.010) μg/L and 1.65 (1.22―3.08) μg/L, 34 (25―75) μg/L, (4.00±1.56) ng/L, respectively.The levels of cTnT, CK-MB, MYO and H-FABP were significantly different (P<0.05) . (2) The positive rate of each indicator in the AMI group was higher than that in the non-AMI group (P<0.05) .The positive rate of the combined test was higher than that of the single indicator. (3) Cut Off of cTnT, CK-MB, MYO and H-FABP were 0.014 5μg/L, 7.780 0μg/L, 110.000 0μg/L and 5.900 0 ng/L, respectively. (4) Among the clinical diagnostic performances of cTnT, CK-MB, MYO, H-FABP single and combined detection, the highest accuracy item was cTnT with 91.5%and the highest sensitivity was cTnT with 89.3%and the highest specificity was cTnT with 92.0%.The highest positive likelihood ratio items was cTnT, with 11.2, and the lowest negative likelihood ratio item was cTnT with 0.12.The four combined tests had the highest diagnostic performance than the three combined tests and each item.Conclusion Myocardial injury markers have important clinical application value in the diagnosis of AMI.Each clinical laboratory should establish the appropriate clinical diagnostic threshold according to their respective test conditions;cTnT, CK-MB, MYO, H-FABP combined detection diagnostic performance are all higher than the single detection of each item, but each individual item has its own advantages.It should be based on the clinical diagnosis and treatment needs of AMI to select appropriate combined tests or single item detection.

  Keyword: heart marker; acute myocardial infarction; receiver operating characteristic curve;

  急性心肌梗死 (AMI) 是威胁国民健康的主要心血管疾病。AMI的发生常伴有心肌细胞损伤及心脏功能障碍, 早期发现及评价心肌细胞损伤和心脏功能不全, 对改善AMI患者疗效及预后, 降低疾病的致残率和病死率等方面都具有非常重要的临床意义[1]。心肌损伤标志物是指在心肌细胞发生缺血、缺氧、损伤或者心功能发生改变时能快速释放到外周血中的物质, 在反映心肌缺血、缺氧等损伤方面有足够的特异度及灵敏度, 且能反映心肌损伤的严重程度, 是临床广泛用于心肌损伤 (异常) 的筛查、诊断、评价预后及随访疗效的标志物[2]。AMI早期, 部分患者缺乏典型的临床表现和心电图改变。因此, 确定心肌损伤标志物合适的诊断界值、特异度、灵敏度显得尤为重要。受试者工作特征 (ROC) 曲线是国际公认的评价检验项目诊断性能的客观标准, 是应用特异度和灵敏度相结合的方法, 以及选择检验项目最佳的诊断界值或比较2种及2种以上检验项目的诊断性能。因此, 本研究拟选择经诊断标准确诊的AMI患者及非AMI患者, 采用ROC曲线评价心肌肌钙蛋白T (cTnT) 、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 、肌红蛋白 (MYO) 、心脏型脂肪酸肌红蛋白 (H-FABP) 及联合检测对于AMI的临床诊断性能, 为诊断AMI提供有价值的实验室数据。报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选取2017年1―12月本院以“急性胸痛”症状为主诉就诊于急诊科和心内科的门诊患者200例, 年龄40~68岁, 平均 (58.9±7.6) 岁;男120例, 女80例。以世界卫生组织 (WHO) AMI诊断标准, 将胸痛症状患者分为AMI组和非AMI组[2]。AMI组75例, 年龄42~68岁, 平均 (60.3±8.5) 岁;男52例, 女23例;非AMI组125例, 年龄40~65岁, 平均 (57.1±6.8) 岁;男83例, 女42例。2组患者的年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除肝肾疾病、外伤或近期有手术史、输血史等患者。

  1.2 仪器与试剂

  cTnT、CK-MB、MYO使用Roche原装配套的试剂、耗材及校准品, 质控品则采用BioRad质控品, 采用Roche e601全自动电化学发光免疫分析仪;H-FABP使用美康公司配套的试剂、校准品及质控品, 采用OLYMPUS AU5421全自动生化分析仪。
 

急性心肌梗死诊断中心肌损伤标志物的重要性研究
 

  1.3 方法

  患者均于“急性胸痛”发作6h内抽取静脉血, 采血4mL置于红色生化管 (带分离胶) , 4 000r/min离心10min, cTnT、CK-MB、MYO采用电化学发光免疫分析法, H-FABP采用胶乳增强免疫比浊法。

  1.4 统计学处理

  采用SPSS17.0统计软件进行数据分析, 正态分布的计量资料以±s表示, 组间比较使用t检验;非正态分布以M (P25~P75) 表示, 组间比较应用非参数秩和检验。利用ROC曲线计算cT-nT、CK-MB、MYO、H-FABP项目的曲线下面积 (AUC) 及准确度、特异度、灵敏度、阳性拟然比、阴性拟然比, 采用约登指数确定最佳诊断界值, 4项心脏标志物联合指标诊断价值采用Logistic回归模型计算预测概率的ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 2组患者各指标检测结果比较

  AMI组cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP水平比非AMI组均明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

  表1 2组患者4项心肌损伤标志物结果比较
表1 2组患者4项心肌损伤标志物结果比较

  2.2 4项常见心脏标志物诊断AMI的ROC最佳诊断界值

  根据计算的约登指数及AUC, 得到cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP的最佳诊断界值分别为0.014 5μg/L、7.780 0μg/L、110.000 0μg/L和5.900 0ng/L。见图1。

  图1 4项心脏标志物诊断AMI的ROC曲线
图1 4项心脏标志物诊断AMI的ROC曲线

  2.3 4项心脏标志物联合检测对AMI的临床诊断性能

  4项标志物中, 准确度最高是cTnT (91.5%) , 最低的是H-FABP (80.5%) ;灵敏度最高的是cTnT (89.3%) , 最低的是MYO (69.3%) , 特异度最高的是cTnT (92.0%) , 最低的是MYO (69.3%) ;阳性拟然比最高的是cTnT (11.2) , 最低的是MYO (2.28) ;阴性拟然比最高的是MYO (0.44) , 最低的是cTnT (0.12) 。4项联合检测对AMI的诊断性能高于3项联合检测 (P<0.05) , 且均高于各指标单项检测 (P<0.05) ;4项标志物AUC分别为0.948、0.883、0.875、0.783, 3项联合检测指标的AUC为0.926, 4项联合检测指标的AUC为0.941。见表2。

  表2 4项单项检测及联合检测指标对AMI的诊断性能
表2 4项单项检测及联合检测指标对AMI的诊断性能

  注:*表示cTnT、CK-MB、MYO联合检测, #表示cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP联合检测

  表3 2组患者4项指标单项及联合检测的阳性率结果比较 (%)
表3 2组患者4项指标单项及联合检测的阳性率结果比较 (%)

  2.4 2组患者各指标单项及联合检测阳性率结果比较

  AMI组cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP阳性率均高于非AMI组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。4项联合检测AMI的阳性率高于3项联合检测 (P<0.05) , 且均高于单项检测的阳性率 (P<0.05) 。见表3。

  3 讨论

  AMI早期诊断和及时有效的治疗可提高患者的生存率。心肌标志物检测对早期诊断AMI具有重要的临床价值[3,4,5]。AMI实验室诊断中, cTnT、CK-MB、MYO是传统心肌标志物, 而H-FABP是近年来备受关注的早期诊断AMI的生化指标之一。本研究结果显示, 2组cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP水平比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。AMI组cTnT、CK-MB、MYO 3项检测结果的水平明显高于非AMI组 (P<0.05) , 而AMI组H-FABP的水平也高于非AMI组 (P<0.05) , cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP对AMI患者的诊断、治疗、监测有重要的临床应用价值。

  本研究绘制ROC曲线图, 对cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP用于诊断AMI的最佳诊断界值进行验证, 结果表明, cTnT、CK-MB、MYO、H-FABP的最佳诊断界值分别为0.014 5μg/L、7.78μg/L、110μg/L、5.9ng/L;而试剂厂家所提供的4项最佳诊断界值分别为0.014μg/L、6.22μg/L、72μg/L、6.2ng/L, 除cTnT一致外, 其余3项与厂家提供的诊断界值有一定差异, 可能为选用的检测系统不同, 检测方法有一定的差异所致。结合国内外生物学变异的研究结果, cTnT、MYO、H-FABP 3项心脏标志物的个体化指数 (II) 均大于1.4[6,7]。目前实验室采用的参考区间cTnT为0~0.014μg/L、MYO为28~72μg/L、H-FABP为0~6ng/L, 适用于评价连续检测结果的变化, 以及临床对心血管疾病的诊断、治疗、疗效观察、预后判断, 而CK-MB的II小于1.4, 采用现行的参考区间 (0.30~6.22μg/L) 并不适宜。

  应用ROC曲线, 比较不同检验项目的AUC对同一疾病的诊断价值。AUC通常为1.0~0.5, AUC越接近1说明诊断效果越好。当AUC为0.5~0.7时有较低的准确性, 0.7~0.9时有一定的准确性, AUC>0.9时有较高的准确性。欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、中华医学会检验医学分会在应用心脏标志物准则中强调各实验室应根据ROC曲线, 确立诊断AMI适当的临床诊断界值[8,9]。本研究4项心血管标志物的AUC最大的项目是cTnT (0.948) , 最小的是H-FABP (0.783) , 3项及4项联合指标检测的诊断价值采用Logistic回归模型计算预测概率的AUC分别为0.926和0.941;4项标志物准确度最高的是cTnT (91.5%) , 最低的是H-FABP (80.5%) ;3项及4项联合指标检测的准确度分别为91.8%和92.0%, 联合检测指标对AMI的诊断性能优于单项指标 (P<0.05) , 4项联合检测的诊断性能高于3项联合 (P<0.05) , 且均高于各指标单项检测 (P<0.05) 。临床实践应用中, 4项联合检测的灵敏度、特异度、准确度和AUC等诊断性能为最优, 能更好地满足临床诊疗需求。

  一般认为阳性拟然比大于10, 而阴性拟然比小于0.1时诊断的准确度较高, 本研究单一项目阳性拟然比最高的项目是cTnT (11.2) , 阴性拟然比最低的是cTnT (0.12) , 表明AMI诊断中, 单一指标中cTnT有较高的准确度及各项诊断性能较优, 可以单独使用。欧洲心脏病学会联合美国心脏病学会于2000年对AMI重新定义中特别强调了cTnT检测结果的变化是诊断AMI的重要指标, 心脏病学学者对这一标准广泛认同[10,11,12]。全球心脏病专家也曾在2007年第2版和2012年第3版的心肌梗死定义中, 特别推荐cT-nT作为诊断AMI的首选心脏标志物, cTnT在诊断AMI中的地位及意义得到广泛认同[13,14]。本研究同时发现, 作为近几年国内外研究较多的、以出现早、特异度高为特点的一种新型心脏生化标志物———H-FABP, 其AUC为0.783, 准确度为80.5%, 为4项检测中最低, 而灵敏度为77.0%、特异度为81.6%, 仅优于MYO, 其诊断性能单独使用时并不理想[15,16]。

  本研究结果显示, 急性胸痛发作6h内的患者, 4项心肌损伤标志物联合检测的阳性率为84.0%, 高于传统的3项联合检测 (P<0.05) , 可提高AMI的早期诊断率, 为早期诊断提供重要的临床参考价值, 但多指标联合检测增加了医疗成本。因此, 在临床应用中, 应结合实际情况选择合适的单指标或联合指标进行检测。

  综上所述, 本研究4项心脏标志物在诊断AMI中, cTnT指标的AUC、准确度、诊断灵敏度、特异度、准确度等都明显优于CK-MB、MYO、H-FABP 3项指标, 4项指标联合检测对AMI的各项诊断性能高于3项联合检测, 且优于各单项指标。临床实践应用中, 采用单项指标检测或联合指标检测应结合临床需求, 更好地为AMI的诊疗提供有价值的实验室数据。

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