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桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的中外疗法综述

添加时间:2019-01-14 11:10

  摘   要: 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是一种由于慢性劳损引起的无菌性炎症, 瑞典外科医师Fritz De Quervain在1985年首次做出定义:腕背部第一伸肌肌腱室内的拇短伸肌 (Extensor Pollicis Brevis, EPB) 和拇长展肌 (Abductor Pollicis Longus, APL) 肌腱产生的炎症[1], 因此该病又称为De Quervain’s tenosynovitis, 目前我国男女的发病率之比约为1∶6[2]。本文就国内外医师对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的中西医治疗进行综述, 为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的研究提供参考。

  关键词:  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎; 中西医结合治疗; 综述, 学术性;

  1 病因病机

  中医学中将肌腱称为“筋”[3], 《素问·痿论》载:“宗筋主束骨而利机关也”, 指出肌腱可约束骨骼并维持关节的活动。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎属中医学“筋痹”“伤筋”“筋结”等范畴, 其发病在内责之气血运行失调, 在外多由外邪侵袭所致, 病性多为本虚标实;年老肝肾亏虚, 精血失于输布则筋失濡养, 不荣则痛;腕部反复劳损耗伤气血, 卫外不固, 风寒湿邪外侵, 结于腕部, 阻滞气机, 气血凝滞, 不通则痛。桡骨茎突作为桡骨下端外侧面向下方突出的锥形突起, 腕背韧带覆盖于其上方, 与骨面共同构成一纤维骨性鞘管[4]。拇长展肌腱与拇短伸肌腱共同通过该鞘管后折成一定的角度止于拇指[5];桡骨茎突处的骨性突起是造成桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的原因之一, 骨性突起加大了肌腱与骨面之间的摩擦, 当腕关节尺偏时, 骨性突起对于肌腱的挤压则尤为明显[6];鞘管内间隔及肌腱附腱的存在作为常见的解剖变异, 是造成桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的另一原因, 这两种变异的存在, 均会使鞘管内空间变小, 使拇长展肌腱及拇短伸肌腱在腱鞘内滑动受限。一系列生理解剖原因, 导致两肌腱之间及两肌腱与鞘管内壁、桡骨茎突骨面的摩擦增大, 加之拇指及腕部长期反复的活动, 加剧了肌腱之间及肌腱与鞘管内壁及桡骨茎突骨面的摩擦, 导致局部发生渗出、水肿及纤维化改变, 使腱鞘管壁逐渐增厚、变粗糙, 进一步影响肌腱在腱鞘内的滑动;而局部水肿、增厚则会进一步限制肌腱在鞘管内的活动, 表现出疼痛反复发作、迁延不愈等特点。这与中医本虚标实之病性相符合。

  2 临床治疗

  2.1 中药外用

  中药局部外敷, 或将中药制成膏剂、散剂等贴敷于患处皮肤, 药物经皮肤吸收后直接作用于患处, 可达到较好疗效。廖志浩等[7]采用温通膏 (安息香、沉香、川乌、草乌、补骨脂、狗脊、赤芍、白芍、当归、红花) 外敷联合局部封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎36例, 治疗后患者的视觉模拟评分 (VAS评分) 及腕关节活动度 (ROM) 均较治疗前明显改善。中药熏蒸通过仪器将中草药的药效与物理热量相结合, 使加热后的药物离子与蒸汽直接作用于皮肤表面, 促进局部血液循环, 加速组织的再生能力及提高细胞的活力, 同时还能够通过刺激皮肤的神经末梢感受器而缓解疼痛[8]。张沂等[9]采用上海魏氏验方 (桑枝、桂枝、淫羊藿、川红花、川牛膝、川萆薢、伸筋草、透骨草、乳香、没药、川木瓜、川羌活、大独活、落得打、川当归) 熏洗为主治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎72例, 3个疗程后治愈35例, 好转31例, 总有效率为93.1%。

  2.2 针灸治疗

  针刺局部穴位或阿是穴, 局部可行气活血、化瘀通络、散寒除痹, 整体上可畅通全身气机, 使筋得濡养, 局部瘀滞得以消散。滞针术通过单向捻针可达到强化催气、加强针感及松解组织粘连的目的。胡安华等[10]在桡骨茎突局部疼痛明显并可触及硬结之处, 采用滞针术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎50例, 治疗后患者的VAS评分及Quinnell分级评分均明显下降。火针不仅可以温壮阳气、行气散寒, 还可以开启经络之门, 使局部邪毒得以外泄[11]。林金来等[12]采用火针快速点刺桡骨茎突局部压痛点配合超激光照射治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎36例, 总有效率为97.2%;且所有患者6个月内无复发。温针灸结合针刺与艾灸, 可松弛肌肉、扩张血管, 改善局部微循环。尹继勇等[13]在阳溪、合谷、列缺及阿是穴采用温针灸, 配合封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎34例, 2个疗程后总有效率为94.1%。电针在针刺疏通局部经络之气的基础上, 还可松解局部组织的粘连, 弥补了单纯针刺在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎治疗上的不足。田成海等[14]采用电针治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎70例, 结果治愈47例, 好转23例。陈普庆等[15]给予100例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者以局部痛点隔姜灸治疗, 结果治愈82例, 好转15例, 总有效率为97%。周立武[16]将“养血荣筋丸”泡软后敷于桡骨茎突, 随后采用艾条熏灸拇长展肌及拇短伸肌走行处, 并在敷药处行雀啄灸, 45例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者采用此法治疗2个疗程后, 痊愈28例, 显效11例, 有效4例, 总有效率为95.6%。
 

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的中外疗法综述
 

  2.3 手法推拿

  施术者在患肢局部及经络走行区域采用手法按摩并点揉穴位, 可达到舒筋活络、行气止痛的效果。安文博等[17]采用正骨理筋手法配合敦煌消定膏外敷治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎40例, 总有效率为90%;且6个月后仅1例复发。袁洪雷等[18]采用点揉穴位, 推捋、弹拨局部肌肉及拔伸患肢为主的综合手法为主治疗哺乳期桡骨茎突狭窄性腱鞘炎30例, 其总有效率为93.33%。

  2.4 针刀手术

  针刀做为一种针灸针与手术刀结合的治疗器具, 可以通过刺激穴位, 达到行气通滞、活血化瘀的目的, 还可以切开瘢痕、松解局部粘连, 达到“1+1>2”的效果。朱泽等[19]采用针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎30例, 结果治愈25例, 好转4例, 总有效率为96.6%。孙彦奇[20]采用针刀综合疗法治愈桡骨茎突狭窄性腱鞘炎50例, 方法:首先使用针刀切开腱鞘, 再用圆头钳进行钝性扩张, 最后用圆头针行纵行剥离。所有患者症状均得到缓解, 1年后仅5例复发。张董喆等[21]给予30例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者以针刀治疗, 配合臭氧局部注射, 结果治愈18例, 好转9例, 总有效率为90%。

  2.5 外固定支具

  外固定支具根据治疗需要可被设计成不同的形态, 通过材料的强度限制拇指及腕关节的活动, 减少肌腱与腱鞘内壁之间的摩擦。周俊明等[22]采用外固定支具治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者45例, 结果治愈15例, 好转27例, 总有效率为93.3%。Menendez ME等[23]给予58例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者进行夹板佩戴, 治疗后患者不仅疼痛及活动受限得到缓解, 握力也得到明显改善。

  2.6 冲击波治疗

  体外冲击波疗法是近年来新兴的一种非侵入性的物理疗法, 禁忌症少, 可用于大多数桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗。冲击波是一种兼具声、光、力学特性并且具有良好穿透性的机械波;其穿过皮肤进入人体后, 接触到不同介质 (脂肪、肌腱、韧带) 的表面后会使不同介质的表面产生不同的机械应力效应, 通过刺激血管内皮细胞的生成, 达到改善局部血液循环、松解粘连及消炎镇痛的作用[24]。冲击波还可以影响神经元受体电位、阻断传导通路及改变微循环内皮细胞完整性, 释放血管内皮生长因子及P物质等止痛物质达到局部镇痛的效果[25]。刘丽明等[24]采用发射式冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎57例, 治疗4周后患者疼痛强度评分 (NRS) 及Cooney腕关节评分均明显改善。陈泓鑫等[26]在局部磁疗及推拿疗法后加用体外冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎30例, 加用体外冲击波治疗的患者VAS评分及Cooney腕关节评分明显优于未加用体外冲击波治疗的患者。王芳等[27]给予42例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者于桡骨茎突局部痛点及患肢前臂桡侧近端肱骨外上髁前下方3cm 2个部位进行聚焦超声波治疗, 治疗后总有效率为92.86%。

  2.7 封闭治疗

  激素具有抗炎及改善细胞通透性的作用, 局部注射可消除水肿、抑制炎性反应;封闭治疗通过将激素与镇痛药物混合后进行局部注射, 可达到迅速缓解症状的目的。Akram M等[28]给予80例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者以甲基醋酸泼尼松龙和盐酸利多卡因混合后局部注射, 79名患者在12周内无症状, 仅1名患者需要接受手术治疗。Orlandi D等[29]给予75例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者分别局部注射甲基醋酸泼尼松龙、甲基醋酸泼尼松龙加0.9%氯化钠注射液及甲基醋酸泼尼松龙加低分子量透明质酸局部, 经过6个月的观察后得出结论:与简单类固醇注射相比, 添加透明质酸可降低复发率。

  2.8 外科手术治疗

  外科手术做为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎终末期的治疗手段, 用于经保守治疗无效、反复发作的患者。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的手术方式主要包括局部切开减压及关节镜治疗;开放手术以拇短伸肌腱腱鞘切开减压较多见[30,31,32]。徐谦等[33]在切开腱鞘减压后凿除部分肌腱下方的骨性突起, 并采用此法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎37例, 术后1年随访, 所有患者的症状均缓解, 腕关节活动恢复正常。洪剑飞等[34]采用关节镜治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎33例, 术后1个月对患者局部疼痛、肿胀及腕关节活动度观察, 发现关节镜手术可获得与切开减压手术相当的疗效。

  3 问题与展望

  3.1 各种治疗方式的不足

  中药外用、中药熏洗、针灸推拿及体外冲击波等治疗方式起效较慢, 需要一定的治疗周期才可以达到效果;中药外用及中药熏洗使用时间不当, 可引起局部皮肤过敏。针灸单次治疗时间较长, 且有晕针的可能性。体外冲击波在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗上开展时间较短, 因此在压力、频率及操作手法的选择上缺少一个可供参考的标准。针刀及封闭注射虽起效快, 但是作为非直视下的操作, 安全性无法得到保证;针刀术若操作失误, 不仅有损伤肌腱及腱鞘而造成肌腱滑脱的可能, 甚至有伤及桡神经侧支及桡动脉侧支而影响手指功能及血运的风险[35]。局部封闭注射可造成局部皮下组织萎缩、变白以及由激素注射所带来的全身性毒副作用[27]。鞘管内间隔是造成注射失败的原因[36]。药物不慎被注射入桡动脉侧支, 可影响患肢手指的血运, 甚至有造成手指坏死的风险[37,38]。局部长期反复进行封闭注射, 会使肌腱由于营养缺乏而发生局部纤维化改变, 弹性降低, 久之有发生断裂的风险[39]。外固定支具虽可有效限制拇指及腕关节活动, 但是长时间佩戴会对患者的日常工作生活造成一定的影响。外科手术的安全性是影响手术效果的一个重要因素, 采用不同切口的手术均有损伤桡神经侧支的可能[40];术中操作不慎激惹桡神经侧支可造成术后手指麻木;术后局部皮肤疤痕较大, 影响美观, 不易被患者所接受。

  3.2 疗效观察

  目前对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎治疗后疗效的观察多采用单一的VAS评分, 该评分标准具有一定的主观性, 由于无法获悉患者在治疗后是否减少拇指及腕关节的活动, 因此对于具体的治疗效果无法做到真实准确的反映。对于治疗后的随访时间, 各医家间也存在较大的差异, 但在大量可查阅的文献中可以发现, 治疗后随访时间多集中在1年内, 因此各种治疗方式的中远期疗效仍有待进一步观察;复发率是评估疗效的重要指标, 但是目前各种治疗方式在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗中仅以缓解症状为主, 并未从真正意义上解决造成肌腱卡压的因素;针刀术与外科手术虽然解决了造成肌腱卡压的问题, 但是术后局部瘢痕的产生却难以避免, 因此有再次造成肌腱卡压的可能。

  3.3 治疗方式的选择

  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多见于骨伤科门诊, 由于本病初起症状较隐匿, 就诊时患者症状已较为明显, 对于不同年龄段的患者应采取的治疗方式以及在治疗时机的选择上缺乏统一的标准或共识。中药外用、熏洗、针灸推拿及体外冲击波等治疗需要在一定疗程的治疗后才能获得治疗效果, 因此治疗方式的选择受制于患者的职业、生活。对于局部疼痛难忍、压痛明显及严重影响日常工作生活的患者应采用局部封闭或局部针刀治疗;封闭治疗不良反应较多, 因此不宜进行反复多次的注射, 对于患有全身系统性疾病的患者同样不宜采用封闭治疗。外科手术对于患者的年龄及全身情况要求较高, 不可耐受手术的老年患者及具有其他全身系统性疾病的患者均不宜采用手术治疗, 术后产生的疤痕会在一定程度上影响美观, 因此对于年轻患者采用手术治疗, 术前应充分考虑患者的主观意愿。

  3.4 展望

  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多见于长期从事手工业劳动者及哺乳期妇女, 近年来随着生活水平的提高, 手机及其他电子产品得到广泛普及, 不当的使用方式及长时间无节制的使用, 使本病的发病率呈现出上升化及低龄化的趋势;对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗主要包括保守治疗与非手术治疗, 手术治疗仅用于非手术治疗无效的患者, 因此仍以非手术治疗为主;对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗应从桡骨茎突狭窄性腱鞘炎产生的病因病机入手, 根据患者的个体情况采用个性化的治疗手段进行治疗。对于各种治疗方式的研究应以该治疗方式的治病机制及适应症为基础, 进行更深入的研究。在试验设计上应根据循证医学的理论, 不断提高试验设计的科学性及严谨性, 避免主观因素的干扰, 采用更多大规模的随机对照试验, 为进一步的研究提供更多有效的数据;治疗后不仅应采用更多不同的疗效观测指标以获得更加准确的疗效反馈, 还应延长随访时间, 尽可能排除对于疗效可能产生干扰的因素, 以便于对中远期疗效进行更好地评估。

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