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非特异性腰痛康复治疗的文献综述

添加时间:2019-01-02 10:58

  摘    要: 非特异性腰痛是指无特定病理变化的腰痛, 其在腰痛类型中占有相当大比重, 是康复医学科的常见病、多发病, 近年患病者有年轻化趋势。本文回顾了近年来国内外有关非特异性腰痛康复治疗的研究文献, 简要分析了各种疗法的优势及缺点, 西医康复包括运动疗法、卧床休息、西式手法治疗、物理因子治疗、牵引, 中医康复包括针灸、推拿等。与此同时, 近年研究也显示出非特异性腰痛缺乏特异性的治疗方法, 且现阶段缺少全面的综合性康复治疗的临床研究。因此, 探寻有针对性且疗效佳的综合康复治疗方案是未来非特异性腰痛的临床研究重点之一。

  关键词: 非特异性腰痛; 康复治疗; 综述;
 

非特异性腰痛康复治疗的文献综述
 

  腰痛 (low back pain, LBP) 的定义为腰骶部 (通常指肋骨下缘与臀下皱褶之间) 的急性或慢性疼痛, 一般疼痛在3个月内好转者为急性腰痛, 病程超过3个月、疼痛反复发作迁延不愈者即为慢性腰痛, 慢性腰痛与急性腰痛之间常相互转化, 慢性腰痛在某些诱因 (如受凉、运动过度等) 下也可出现急性发作。目前, 腰痛已成为全球公共卫生领域关注的课题之一。据报道, 腰痛的终生患病率高达84%, 慢性腰痛则为23%, 其中因腰痛影响工作甚至丢失工作的个体占11%~12%[1]。2012年脊柱骨关节风湿病杂志中的慢性腰痛临床实践指南将腰痛分为三大类, 第一大类为特异性腰痛, 其以局部疼痛为主要症状, 比例占1%~2%;第二大类为神经根性腰痛, 比例约占5%;第三大类为非特异性腰痛, 比例大于90%[2]。由此可见, 非特异性腰痛 (non-specific low back pain, NLBP) 是最具代表性的一类腰痛, 其定义为腰骶部疼痛, 与放射症状相关或无关, 除外已知的特定的病理变化如感染、恶性肿瘤、代谢异常、骨折、骨质疏松症、类风湿性关节炎、马尾综合征、炎症反应过程、神经根症状。根据生物-心理-社会医学模式, 非特异性腰痛还包括心理因素引起的腰痛[3]。简而言之, 除特异性腰痛及神经根性腰痛以外的腰痛均属于非特异性腰痛的范畴。特异性腰痛诊断和治疗的关键在于明确其系统性疾病并给予针对性治疗, 神经根性腰痛诊断和治疗的关键在于明确其受累神经根和是否符合外科手术指征。与这两类腰痛不同, 目前NLBP尚无特定的针对病因的治疗方法, 综合性的康复治疗是其主要治疗手段。本文通过计算机检索有关NLBP的相关文献, 对其常用的中西医康复疗法研究进展综述如下。

  1、 运动疗法

  运动治疗是慢性腰痛康复治疗的主要方法, 而急性腰痛不推荐专门的运动锻炼。欧洲慢性非特异性腰痛治疗指南 (2004版) [4]推荐的首选康复治疗方法为运动疗法, 虽然慢性腰痛的致病原因和病理机制大多与肌肉神经控制模式异常、肌肉疲劳和收缩能力下降有密切联系, 且通常互为因果, 形成“萎缩-疼痛-活动限制”的恶性循环。运动疗法即通过运动练习恢复并发展腰椎稳定肌运动控制的能力, 打破恶性循环。George[5]认为, 缓解疼痛和恢复日常功能是急性期的治疗目标, 回归运动和预防复发却是慢性期的治疗目标, 而运动疗法是一种从根本上预防和治疗慢性腰痛的手段, 必须得到医生和患者相应的重视。

  目前腰痛的运动疗法已从先前的Williams、McKenzie等疗法发展为个体化的强化躯干肌力、增强脊柱稳定性的功能训练。Hosseinifar等[6]的研究发现, McKenzie组和稳定运动组虽均可使NLBP患者疼痛指数降低, 但只有稳定运动组的疼痛分数降低, 左侧肌肉群厚度增加。同时, 运动疗法也从重视矫正脊柱关节及相关肌肉发展到同时强调脊柱运动的神经控制, 以挪威发展出的全新的悬吊运动治疗 (S-E-T) 体系为代表。王聪等[7]研究发现悬吊训练组和徒手体操及健身球训练组均可使NLBP患者的VAS及ODI指数改善, 但悬吊训练改善更大, 这是由于与一般有氧运动及核心肌群训练相比, SET是在不稳定支撑状态下进行, 其要求患者的神经更加准确地支配肌肉, 在重复训练控制肌肉紧张度的情况下加之振动等辅助手段可有效训练患者的本体感觉。以上研究还发现, 两组1个月后的随访结果均好于治疗前, 但较治疗结束时差, 表明腰背肌群的锻炼需长期坚持才能达到治疗和预防效果。程杰等[8]研究也证实了这一点, 其采用“三桥运动疗法”治疗NLBP患者, 经治疗SF-36评分在治疗后1个月与治疗后3个月相比无明显改变, 这是由于大部分运动训练需患者自行练习, 缺乏监督和指导, 其长期疗效也受患者依从性的影响, 因此唯有联合健康教育, 方能使肌肉训练循序渐进地长期进行以增强长期疗效。虽然各种运动对腰痛的治疗作用在非常多的研究报道中已得到证实, 但具体是何种运动、如何进行某种运动才最科学、最有效却尚不清楚。Hayden曾在其研究中表明自己的观点, 是否某一种运动疗法对比其它运动疗法有非常之优势就目前来讲尚无充足的证据[9]。Hayden也曾在其发表的一篇Meta分析中提出, 康复医师应制定与患者疾病具体情况相对应的运动方案, 不仅只是明确运动的锻炼形式, 还应具体到力量训练、耐力训练的强度、持续时间、休息时间等[10]。

  2、 卧床休息

  休息疗法常用于急性腰痛, 卧床休息可使脊柱的应力负载减轻, 从而缓解肌肉痉挛及神经根水肿以达到缓解疼痛的目的。卧床时间应因腰痛程度及原因不同而异, 一般的腰痛可休息1~3天, 而严重的腰痛可休息2~6周。但越来越多学者通过研究认识到卧床对急性腰痛的恢复不利, 且有带来不良后果的可能:在肌肉骨胳系统方面可导致肌肉萎缩、挛缩和骨质疏松等;在心血管系统方面可导致安静心率增加、最大摄氧量下降及促进血栓形成。林建强等[11]将87例急性非特异性腰痛患者随机分为卧床休息组与自由活动组, 结果发现卧床休息并不适用于早期腰痛, 卧床甚至会阻碍腰痛的缓解及功能障碍指数的改善。Malmivaara A[12]研究对比了卧床、锻炼及日常活动3组腰痛患者的预后差异, 发现在疼痛可以忍受的程度内坚持日常活动比卧床休息和锻炼都恢复得快, 但仍需避免搬举重物、过度扭转躯干等过度增加椎间盘压力及易致腰椎失稳的动作。曾有文献[13]报道, 有一位急性腰痛患者, 在卧床2周后并发了双侧下肢深静脉血栓形成, 之后因肺栓塞死亡, 作者认为制动并非有效方法, 其有害作用远远超过治疗作用。由此可见, 依靠长期卧床休息来缓解腰痛是不可取的, 卧床休息并不能作为治疗腰痛的主要手段, 在卧床期间必须完成腰痛的病因学诊断, 才能为后期实施有效治疗作铺垫。

  3、 针灸治疗

  针灸治疗痛证据史书记载已有两千多年历史, 早在《黄帝内经》中已把针灸治痛的原则概括为“盛则泻之, 虚则补之, 热则疾之, 寒则留之, 陷下则灸之, 不盛不虚, 以经取之”, 针灸可调全身经络气血, 对于痛症标本兼治, 并且对于某些疾病的止痛效果之快甚至可以“立竿见影”来形容。西方医学认为调动机体自身的抗痛系统功能的同时削弱诱痛系统功能是其止痛的根本原因所在。

  国内对针刺治疗急性腰痛的研究较多且质量可靠, 均表明针刺治疗急性腰痛见效迅速, 可避免卧床及药物治疗相关毒副作用, 且经济方便, 值得推广运用。韩红等[14]将100例急性腰扭伤患者随机分为两组, 治疗组针刺威灵穴和精灵穴并结合运动疗法, 对照组腰部局部腧穴针灸火罐治疗, 经治疗两组VAS评分均显着下降, 治疗组疗效更佳。蔡平等[15]采用针刺腰痛点、后溪穴治疗急性非特异性下腰痛患68例, 治疗后即刻评估疗效, 结果显示患者总有效率为97.1%。远端穴的强刺激起效快, 可快速缓解症状, 增加腰椎活动度, 此优势非局部取穴所能比拟, 其作用机制在于针刺重手法提插捻转, 可兴奋无髓鞘的传入纤维和中枢神经纤维, 以激活脑干下行抑制, 从而引起广泛、强而持久的镇痛效应。推拿与针刺对急性腰痛均有一定治疗效果, 且大量随机对照研究显示, 二者结合治疗的效果比单一治疗效果更好。徐敏等[16]将144例腰扭伤患者治疗1周后发现结合组与腰痛穴针刺组、推拿组相比, 疗效更佳。张永民[17]也做了类似研究, 且样本量更大, 其将推拿结合针刺腰痛穴治疗148例与单一手法治疗107例进行对照, 结果显示结合组疗效更优。虽然推拿与针刺结合治疗急性腰痛的协同作用机制尚不明确, 但依然对临床有一定指导意义。曹晔等[18]不仅探讨了针刺与推拿的协同作用, 还尝试比较了不同远端取穴的治疗效果, 结果表明在推拿治疗基础上再针刺远端穴位, 可进一步提高对急性腰扭伤的治疗效果, 但各远端穴位只要接受的刺激量足够均有较好疗效且疗效差异无统计学意义。在慢性腰痛的治疗研究中, 针刺多作为其它疗法的辅助手段, 国内对纯针刺疗法治疗慢性腰痛的治疗研究相对较少, 且因样本量少而质量不高。刘慧林等[19]运用贺氏三通法治疗慢性非特异性下腰痛36例, 廖晓红[20]采用电针华佗夹脊穴治疗40例腰肌劳损患者, 均取得了较好疗效。针灸治疗腰痛应分期施治, 急性腰痛和慢性腰痛急性发作, 针灸治疗取穴以远端穴位为主;慢性腰痛针灸治疗应以局部取穴为主, 配合远端取穴[21]。

  4、 手法治疗

  运用中西方手法治疗急慢性腰痛均有较好疗效, 在我国推拿及正骨治疗是传统医学的一部分, 患者对手法治疗的接纳度普遍较高;而在西方国家, 西式手法 (包括西方按摩术、关节松动术、美式整脊等) 也获得普遍认可及应用, 在美国每年大约有15%的腰痛患者进行手法治疗[22]。手法治疗腰痛的机理在于:软组织松解类手法可分离粘连组织, 加快局部血液循环, 促进水肿吸收;关节调整类手法可重建软组织与脊柱力学平衡, 在一定程度上解决腰痛病因所在。元唯安等[23]将110例慢性腰肌劳损患者随机分为治疗组和对照组, 治疗组接受推拿治疗, 对照组接受规范健康教育, 结果治疗后及治疗结束后1个月时, 治疗组VAS评分、ODI下降幅度均大于对照组。宋丰军等[24]将160例腰肌劳损患者随机分为以采用理筋促通手法 (包括揉法、推法、弹拨法、点按法、擦法、拍法及腰部斜扳法) 配合膀胱经走罐治疗的试验组, 和以口服壮骨关节丸为治疗的对照组, 结果试验组整体疗效优于对照组。袁仕国等[25]将60例急性NLBP患者随机分为绝对卧床休息组和手法组, 结果发现手法组VAS、ODI得分均显着提高。由以上研究可知:手法治疗通常合软组织松解手法、关节调整手法及循经点穴法而用之以增强疗效;手法对于急性、慢性NLBP均有一定的短期疗效, 且优于绝对卧床、健康教育及口服药物。但值得注意的是, 手法治疗作为一种被动疗法应根据患者病情有的放矢地应用, 若长期被动接受手法, 很可能会使患者产生依赖心理而不主动进行功能锻炼, 从而不利于腰痛复发的预防, 因此临床医生有必要告知患者一旦疼痛缓解就应及时主动地功能训练, 进一步增强肌肉的功能和脊柱的稳定性, 防止复发。

  5、 腰椎牵引

  牵引长期以来被广泛用于腰痛的治疗, 其作为物理治疗的一种, 在运用时常与其它疗法联合, 单独使用并不常见。腰椎牵引的主要操作方法为采用牵引装置 (两条尼龙绳) 分别固定受试者胁肋及髂嵴部位, 采用持续或间歇模式产生均衡的牵引力, 在机动或电脑牵引装置下可获得标准的牵引力;其它牵引模式下, 牵引力的大小由患者的体重及力量 (臂力) 决定。牵引的实质是对患者腰部两侧的竖脊肌进行牵拉练习, 通过分散和周期性的放松椎间盘及关节突关节之间的压力, 以达到减压及改善退变椎间盘营养供应的治疗目的。腰椎牵引是把双刃剑, 过度使用也有造成腰部肌肉力量下降的风险, 不进行肌肉功能锻炼, 仅用牵引的效果非常有限。关于腰椎牵引重量的选择, 王维等认为牵引重量为40 kg时脊柱各韧带受力最均匀[26]。Heijden GVD[27]将25例腰痛患者分为高剂量牵引组和低剂量牵引组, 进行了为期5周的观察研究, 结果发现高剂量组和低剂量组痊愈率分别为64%和34%。Gay RE同样在其文章中指出更高重量的牵引相对来说疗效更佳[28]。国内关于单纯牵引治疗NLBP方面的研究较少, 但较多研究表明牵引与运动疗法及推拿按摩等治疗方法同时进行可有较好效果。

  6、 物理因子治疗

  物理因子治疗作为腰痛辅助治疗手段被广泛应用, 但在应用物理治疗前需对腰痛的原因作出鉴别诊断, 因脊柱结核、肿瘤等引起的继发性腰痛不适合应用物理因子治疗。微波、电疗、热疗等理疗方法因其有改善微血管循环、阻断神经冲动传导、抗炎的作用而常被用于NLBP腰背痛的治疗之中。理疗方法治疗的侧重点不一, 其选择视具体情况而定。李阔等[29]对50例慢性非特异性下腰痛患者给予针对病因的个体化康复治疗措施, 采用脉冲调制中频电流治疗腰椎间盘病变, 采用超声波治疗小关节退变, 超短波治疗肌肉、韧带损伤, 所有患者结合健康教育、日常姿势指导、腰部运动疗法, 治疗6周后取得了较高的有效率。但也有学者[30]认为理疗对慢性疼痛的近期疗效较好, 但无远期疗效, 2004年欧洲慢性腰痛治疗指南[7]也明确提出理疗的远期疗效为无效。学者Waddell对物理治疗师治疗NLBP提出的建议则是对症治疗的治疗思路转变, 即在NLBP早期就应介入运动训练以重建功能[31]。

  7、 结语

  非特异性腰痛属中医学“腰痛病”范畴, 是临床常见病、多发病, 其康复治疗方法虽多, 但由于其病因较为复杂, 又常与腰椎病变互为因果, 故并无特异性治疗手段, 也无确切的治疗标准, 且有治疗显效慢、易复发的特点。单一的治疗方法有优势亦有不足, 为了弥补单一疗法在治疗之中的不足之处, 临床中常依据腰痛患者的具体情况制定个体化的多种疗法组合的诊疗方案, 这其中往往又以多种方法结合运动疗法能取得最佳的全面康复效果。在NLBP的临床研究中不乏许多不足之处, 尤其是在研究设计上, 如缺少安慰剂对照研究就无法体现出单一疗法的治疗效果具体如何, 抑或无统一观察指标、疗效标准等就阻碍了系统指导临床。因此在今后的研究中, 应通过实验和临床研究, 进一步加强对腰痛病因病机的认识, 挖掘中西医康复治疗对NLBP的作用及其机制, 筛选出最佳疗法组合, 形成更为优化的腰痛病防治方案和适宜技术, 为临床医师制定针对性的治疗方案提供理论依据和试验资料。

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