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手功能脑瘫患儿运动康复中作业疗法的运用

添加时间:2018-08-30 15:41

摘要

  Abstract:Objective Observing and analysing the effection of occupational therapy to fine motor skills of the chrildren with different levels hand functional cerebral palsy. Methods Choosing 194 over 4 years old children with cerebral palsy who were treated in our hospital between Mar.2016 to Dec.2016. The 194 patients were randomly divided into control group and experimental group. We used exercise therapy, speech therapy, conductive education and other methods to treat, and instructed the parents to cooperate the rehabilitation. The experimental group was added occupational therapy, Treatment time is 4 months. We used MACS to grade the hand function, applied FMFM to evaluate the fine motor skills function, and uses SPSS to analyse all the data. Results After 4 months treatment, The experimental group's score was apparently higher than the control group. The fine motor skills function of different levels cerebral palsy promoted. Children patients withⅠ, Ⅱ, Ⅲ levels problem got much higher score than before treatment, at the same time, patients with Ⅳlevel problem promoted much less than before, and patients with Ⅴ level problem changed the least. Conclusion Occupational therapy can promte the fine motors skills of cerebral palsy (over 4 years old) with different levels. Enhancing hand function training can improve the children patients self-care ability, which can help them integrate into the social life quickly.

  Keyword:occupational therapy; cerebral palsy; fine motor skills; MACS;

  小儿脑性瘫痪 (Cerebeal palsy, CP) 简称脑瘫, 是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群, 这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。脑瘫是儿童致残性疾病, 常常造成儿童独立生活能力严重障碍, 给患儿及家庭和社会带来沉重的心理负担和经济负担。绝大多数脑瘫患儿在运动发育障碍同时伴有手功能障碍, 手功能障碍是影响脑瘫患儿日常生活和社会生活活动能力的关键因素, 因此, 如何提升脑瘫患儿手功能逐渐成为当今脑瘫康复工作中的一个重要课题[2], 而加强对脑瘫患儿手功能障碍的评估和作业治疗是提高脑瘫患儿日常生活能力的重要手段, 具有十分重要的临床意义。本研究旨在探讨作业治疗对不同等级手功能脑瘫患儿的精细运动功能的影响。 

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  抽取2016年3月~2016年12月在本院儿童康复中心接受康复治疗的>4岁、符合CP的诊断标准、获得患儿和 (或) 家长知情同意的194例脑瘫患儿, 有重度视力、听力、认知障碍及不配合治疗的CP患儿除外。随机将脑瘫患儿分为对照组和实验组, 对照组96例, 男54例, 女42例, 平均月龄为63.28±12.48月;实验组98例, 男58例, 女40例, 平均月龄为64.28±13.28月。两组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

  1.2、方法

  2组患儿均采用运动疗法、言语治疗、引导式教育等综合康复治疗, 并对患者家属进行宣教, 指导配合家庭康复训练;实验组所有患儿根据MACS和FMFM评估结果及个人情况确定康复目标和制订相应的作业治疗方案, 内容包括上肢关节活动训练、抓握训练、手眼协调训练、操作物品的训练、ADL训练以及上肢和手的力量训练等。由治疗师对患儿进行一对一的康复训练, 每次治疗时间30min, 每日1次, 治疗时间4个月, 同时指导家长根据MACS而设定的动作进行家庭康复训练。

  1.3、评定指标

  采用MACS分级及FMFM评分测定2组治疗前后的疗效。

  1.3.1、MACS分级

  在治疗前后应用复旦大学史惟等编译的中文版手功能分级系统 (Manual Ability Function Classification Sytem, MACS) [3]对194名>4岁的脑瘫儿进行分级。为方便康复技术人员在诊疗环境中进行评价, 本研究设定了8个与日常生活相关的实物操作场景, 包括用杯子喝水、使用匙子、开关小瓶盖、解钮扣、擦脸、拧毛巾、翻书、写字等, 由2名康复治疗师根据患儿的现场操作进行MACS评价, 患儿家长参与评价全过程。根据患儿的手部功能分为5个等级, 其中I级精细运动功能最佳, V级最差 (见表1) 。

表1 MACS评价概要
表1 MACS评价概要

  1.3.2、FMFM评估

  治疗前后应用中文译本的精细运动功能测试量表 (Fine motor function measure scale, FMFM) [4]对194名患儿进行精细运动功能评估。FMFM分为5个能区, 包括61项, 分别为视觉追踪 (5项) 、上肢关节活动能力 (9项) 、抓握能力 (10项) 、操作能力 (13项) 、手眼协调能力 (24项) ;采用0、1、2、3四级评分法, 原始满分为183分。评定由指定治疗师或医师进行, 环境设定为安静、独立、采光较好的房间, 室温控制在20~30°C, 患儿衣服为1~2层, 时间约为30min。

  1.4、统计学处理

  采用Excel建立数据库, 所得数据以mean±SD、频数或百分率表示, 运用SPSS 21.0统计软件包进行统计分析, 计量资料采用t检验, 等级资料采用χ2检验或秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。

  2、结果

  2.1、对照组与实验组治疗前后MACS等级变化

  两组入选脑瘫患儿康复治疗前MACS评级无显着性差异 (P>0.05) ;经4个月治疗后, 两组MACS均有变化, 对照组有2例患儿MACS等级发生了变化, 而实验组有8例患儿MACS等级发生了变化, 其中IV级转为Ⅲ级的患儿2例, Ⅲ级转为Ⅱ级的2例, Ⅱ级转为Ⅰ级的有4例, MACS分级的变化主要体现在Ⅱ级~IV级患儿中, 结果见表2。

表2 对照组与实验组治疗前后MACS变化
表2 对照组与实验组治疗前后MACS变化

  2.2、对照组与实验组治疗前后的组内及组间FMFM评分比较

  与对照组比较, 实验组治疗前FMFM评分无显着性差异 (P>0.05) ;对照组和实验组治疗后FMFM评分明显高于治疗前 (P<0.05) ;治疗后实验组FMFM评分高于对照组 (P<0.01) , 结果见表3。

表3 对照组与实验组治疗前后的组内及组间FMFM评分比较
表3 对照组与实验组治疗前后的组内及组间FMFM评分比较

  2.3、不同等级手功能脑瘫患儿作业治疗干预前后FMFM评定得分情况

  表4结果显示, 作业治疗4个月后, 实验组所有患儿的FMFM评分较治疗前均有提高, 且Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患儿治疗后的FMFM评估得分明显高于治疗前 (P<0.05) 。

表4 不同等级手功能脑瘫儿童作业治疗干预前后FMFM评定得分情况较
表4 不同等级手功能脑瘫儿童作业治疗干预前后FMFM评定得分情况较

  3、讨论

  3.1、MACS在脑瘫患儿临床康复中的应用价值

  多数脑瘫患儿由于脑部受损而导致伸手、抓握、释放等基本功能受损, 严重影响患儿日常生活活动[5]。MACS是当前国际上较为常用的脑瘫儿童手部功能分级方法, 是针对CP患儿在日常生活中操作物品的能力进行分级系统;MACS评价环境、情景、项目选择充分吸纳了《国际功能、残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) 的理念, 整个评价包含了患儿身体结构、功能、活动、参与、环境因素和个人因素[6], 操作简便、易行、针对性强, 能客观反映患儿在家庭、学校和社区中最典型的日常生活活动能力和双手在日常活动中的参与能力。MACS不仅是作为区分脑瘫患儿手功能等级的主要工具及方法, 而且为不同等级手功能脑瘫患儿确定康复目标和制订个性化、针对性作业康复治疗计划提供可靠依据。

  3.2、FMFM评价脑瘫患儿精细运动功能的优势

  精细运动功能评定是脑瘫患儿康复评定中的重要项目之一, 是判断患儿精细运动功能发育水平和指导作业治疗方案制订的重要依据, 是评价康复疗效的重要指标。目前用于评价脑瘫患儿精细运动功能的量表或方法较多, 如FMFM、Peabody精细运动发育量表、Gesell量表、贝利量表等。但Peabody精细运动发育量表只能评估程度较轻的脑瘫患儿的精细运动发育水平, Gesell量表、贝利量表中精细运动能力评估项目较少, 判断疗效敏感度较低[7]。FMFM是史惟等在Rasch分析模型下研究设计的脑瘫患儿精细运动功能评估量表, 该量表包括手抓握与反射、上肢大关节活动、感觉 (主要为视觉) 、操作物品能力、手眼协调能力5个部分的评估。FMFM评估不仅能全面合理地反映脑瘫患儿精细运动损害程度, 指导制订作业治疗方案, 还能客观反映作业治疗疗效, 且有较高的灵敏度、信度和效度[7、8]。因此, FMFM是我国目前较为理想的脑瘫患儿精细运动功能水平评估及疗效评估工具。

  3.3、作业治疗对不同等级手功能脑瘫患儿精细运动功能的影响

  脑瘫患儿康复的最终目标是让其更好地融入社会[9], 而作业治疗作为促进精细运动功能、生活自理以及社交行为的主要手段, 对脑瘫患儿的全面康复起着非常重要的作用[10]。本研究在治疗前应用MACS对脑脑瘫患儿进行手功能分级, 应用FMFM进行精细运动评价, 精准找出脑瘫患儿手功能障碍问题所在, 针对患儿手功能等级不同和精细运动功能评分及问题所在确定不同的康复目标和制订个性化、针对性的作业治疗方案, 如MACS分级为Ⅰ、Ⅱ级脑瘫患儿康复目标确定为通过作业治疗使患儿实现完全独立生活自理;MACS分级为Ⅲ、Ⅳ级患儿通过作业治疗、辅助器具应用和环境改造, 使患儿获得大部分或部分日常生活能力;MACS分级为Ⅴ患儿通过作业治疗提高生活质量, 但需要患儿家长的长期照料。本研究表明, 经过4个月针对性、个性化的作业治疗方案的实施, 不同等级手功能脑瘫的精细运动功能较治疗前均有显着提高, MACS分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患儿精细运动功能评分提高值明显高于MACS分级Ⅳ、Ⅴ级患儿;研究还显示, 作业治疗后有8个脑瘫患儿MACS分级产生了变化, 其中Ⅳ级转Ⅲ级2例, Ⅲ级转Ⅱ级2例, Ⅱ级转Ⅰ级4例。MACS分级变化主要发生在Ⅱ级~IV级患儿中, 精细运动能力越高变化越明显, 由此说明脑瘫儿童手功能分级与精细运动功能、日常生活能力有着高度的相关性。作业治疗对脑瘫患儿的精细运动功能和日常生活活动能力提高无疑是十分重要的, 也是十分肯定的。但值得强调的是:在对脑瘫患儿功能进行评估时需要引入ICF理念, 而在对脑瘫患儿进行康复治疗时, 尤其是作业治疗时更应引入ICF理念, 如作业的环境选择尽可能是在家庭、学校、社区真实环境或模拟环境进行, 作业训练情景选择患儿真实的生活和学习情景, 训练项目选择应是患儿感兴趣且与日常生活活动、学习项目相一致, 要让患儿家长参与作业治疗全过程;在训练过程中不仅要强调训练患儿身体 (上肢等) 功能, 让患儿通过执行训练任务充分参与项目活动, 还要充分利用有利的环境因素 (环境改造、辅助具、家长对患儿功能障碍的认识、理解、关心态度等) 和个人因素 (患儿的年龄、康复愿望、康复意志、兴趣等) 。以ICF理念指导开展作业治疗有助于脑瘫患儿的康复效果的提高及全面康复。

  综上所述, 我们建议将精细运动训练例为脑瘫康复的主要训练项目, 并依据不同的MACS分级确定作业治疗目标和制订作业治疗方案, 以日常生活能力训练为主, 同时兼顾自理能力、移动能力和社会技能各方面, 这样才能有效地提高脑瘫患儿的整体康复水平, 帮助CP患儿更快、更好地融入社会。

  参考文献
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