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外阴上皮内瘤变Ⅰ级患者的保守治疗方法探究

添加时间:2016-01-16 10:04
图片来源网络

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  外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)是外阴鳞状上皮的非典型增生,局限于外阴表皮内,多见于 45 岁左右妇女。近 20 年 VIN 的发病率从 1.1/10 万上升至 7/10 万,且有年轻化的趋势.传统的药物治疗、物理治疗等普遍存在疗程长,药物反应重,依从性差,复发率高等问题;而手术治疗创伤大,使外阴解剖和生理功能发生改变,导致性功能障碍,加重患者心理负担而难以接受.寻找一种既能治愈 VIN 又能减少治疗副反应的保守治疗方法是妇科医生多年来力求解决的临床问题。我院探索性地应用高强度聚焦超声(high intensity focusedultrasound,HIFU)治疗了 8 例 VIN Ⅰ级患者,取得了良好的效果,报道如下。

  资料与方法

  一、临床资料

  选取 2007 年 1 月至 2012 年 12 月在我院门诊就诊的 VINⅠ级 8 例患者,年龄 21~65 岁,平均(44±15.4)岁;均以外阴瘙痒为主要症状;病程 0.5~15 年,平均(7.4±6.3)年。外阴色素改变者8 例(其中色素加深 2 例,色素减退 8 例);病灶位于大阴唇者4 例,阴唇沟者 3 例,会阴后联合处 3 例,阴蒂部 2 例;多灶病变(2~8 个)4 例,单灶病变 4 例。8 例患者均可见外阴局部皮肤黏膜不平,增厚,弹性差;VIN 病灶未累积肛门或尿道周围。

  每例均经外阴病灶活检,病理证实为外阴轻度非典型增生,其中合并慢性增殖性外阴炎者 2 例。研究对象均符合以下条件:①血糖、血尿常规及阴道分泌物检查无异常;②无心、肝、肾脏疾病及生殖系统炎症和肿瘤病史;③妇科检查和宫颈细胞学检查排除宫颈上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变及尖锐湿疣;④就诊前未采取其他治疗措施。本研究获得中南大学湘雅三医院伦理委员会批准,并与所有患者签署知情同意书,接受聚焦超声治疗以及治疗前后的外阴组织活检。

  二、仪器与方法

  使用重庆海扶技术有限公司研制生产的 CZF 型聚集超声治疗仪进行治疗,治疗时间选择在月经干净 3~7 d 进行,绝经后患者可随时治疗。术前外阴备皮并排空膀胱。患者取膀胱截石位,络合碘消毒外阴,2%利多卡因局部浸润麻醉。治疗参数:功率 3.5 W,频率 9.5 MHz,脉冲 1000 Hz.采用专用耦合剂作为传导介质,治疗头紧贴外阴病变区,以 3~5 mm/s 的速度连续匀速扫描,治疗范围为病变区及边缘外 0.5 cm,治疗时间 15~37 min(视病变范围大小及程度而定)。当皮肤、黏膜轻度充血水肿、皮肤皱褶及凹陷处平坦时停止治疗。24 h 内外阴间断冰敷,术后1 周局部涂抹烧伤湿润膏,每日 3 次。

  三、临床随访

  术后 1、3、6 个月常规门诊复查了解患者临床症状及局部体征的改善情况,术后 6 个月行阴道镜下外阴组织活检,并行疗效评估。之后每 3 个月或半年复诊一次。

  四、疗效判断标准

  治愈:症状完全缓解或消失,外阴色泽、弹性恢复正常,阴道镜下活检无 VIN 病灶存在;有效:症状部分缓解,外阴色泽、弹性部分恢复,无 VIN 病灶存在;无效:症状、体征无变化,VIN 病灶仍存在。总有效率 (%)=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%.

  结 果

  一、手术及术后情况

  术前 VIN Ⅰ级患者病理图片见图 1.所有患者均对聚焦超声有很好的耐受性,在治疗过程中、治疗后患者生命体征平稳,无明显不良反应。治疗时间 15~37 min,平均(24±7.8)min;住院天数 1~5 d,平均(2.4±1.2)d.术中治疗区皮肤及黏膜轻微充血、水肿,无水泡及皮肤溃烂,无疼痛,瘙痒症状缓解。治疗过程中无一例出现感染或邻近组织损伤等并发症,治疗后病变区皮肤完整,无外阴变形及瘢痕形成。

  二、术后随访情况

  术后 1 个月,8 例症状均缓解,病变区域均缩小,外阴呈粉红色,皮肤弹性有所恢复。术后 3 个月,5 例症状完全缓解,病变区域明显缩小,外阴颜色逐渐恢复正常,皮肤弹性基本正常;3 例症状体征部分缓解。术后 6 个月,7 例症状基本消失,外阴色泽、弹性基本恢复正常;1 例症状体征部分缓解。术后 6 个月行阴道镜下外阴组织活检(有 2 例拒绝),余 6 例均未见 VIN 病灶。其中 1 例患者治疗后 2 年再次出现外阴瘙痒症状,病理检查显示慢性炎症,再次 HIFU 治疗后临床症状消失。8 例患者随访最长时间为 55 个月,最短为 6 个月,平均(26.8±18)个月,均未发生恶性变。见表 1.

  三、疗效评价

  根据前述的疗效判断标准,本研究中 8 例患者术后 1 个月、3 个月、6 个月总有效(8/8);术后 3 个月治愈者(5/8);术后 6 个月治愈者(7/8),见图 2.

  讨 论
  
  一、VIN 的传统治疗方法

  VIN 是一种癌前病变,根据增生程度不同可分为 3 级,即VINⅠ:轻度非典型增生;VINⅡ:中度非典型增生;VINⅢ:重度非典型增生和原位癌。VIN 可进展为浸润癌,在接受治疗的 VIN患者中,3.3%可进展为浸润癌;而未治疗的 VIN 患者,则 9.0%进展为浸润癌[3],因此 VIN 需积极治疗。VIN 的传统治疗方法包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。咪喹莫特、5-氟尿嘧啶软膏、α-干扰素等药物治疗普遍存在缓解率低,治疗时间长,局部副反应较重等情况。CO2激光、冷冻、光动力学疗法等物理治疗技术对于病变位于外阴毛发区、多病灶、病变范围较广的 VIN疗效欠佳,复发率明显高于手术切除。而手术治疗创伤大,使外阴解剖和生理功能发生改变,导致性功能障碍,加重患者心理负担[2].

  二、HIFU 的治疗原理

  HIFU 是近年来新发展的一种非侵入性局部高温治疗技术,目前已用来治疗不同种类的实体肿瘤,因其无创、有效、安全、治疗后恢复快、无放射性损伤等优点,其适应证正在不断扩大.

  该技术利用聚焦超声良好的组织穿透性和定位性,将能量聚焦于特定深度的病变组织,产生热效应、空化效应、机械效应、声化学效应及功能调节作用,破坏病变组织,同时增加组织细胞的膜通透性,改善其微血管和神经末梢营养状况,改变局部组织生长微环境,促进细胞增殖、微血管形成、组织的修复。因此只要在焦点部位能够形成一定的高温,就可对肿瘤细胞造成杀伤作用。

  正常外阴上皮组织厚度(0.52±0.23)mm,无毛发区 VIN 累及的组织厚度通常?2 mm;有毛发区,VIN 可延伸至最深的毛囊,累及的深度为 2~4 mm;VIN 区的平均厚度 0.1~1.9 mm.聚焦超声治疗时,超声能量聚集在组织深层,皮下组织最深可达4 mm[5],因此在理论上 HIFU 能有效治疗 VIN.陈丽萍等[6]应用HIFU 治疗小鼠 VINⅠ~Ⅱ后 2 个月,88.9%的小鼠病变病理活检提示恢复正常结构。李成志等[7]应用 HIFU 治疗晚期兔外阴肿瘤,HIFU 组治疗后的生存质量明显优于手术组,存活期明显长于手术组,治愈率也明显高于手术组,并且 HIFU 组双侧腹股沟淋巴结的转移明显低于手术组。本组 8 例患者随访 6~55 个月,均未发生恶性变。术后 6 个月外阴活检均未见 VIN 病灶,其中 3 例表现为鳞状上皮轻度增生。与传统的治疗方法相比,HIFU 治疗时间短,次数少(通常仅需 1 次照射),无创伤,术后恢复快,安全性高。即使复发,排除潜在的浸润癌可能,通过再次HIFU 治疗,仍可取得较好的效果,患者易于接受,依从性好。

  HIFU 治疗外阴上皮内瘤变Ⅰ级,疗效确切。综上所述,HIFU 治疗 HIN 操作简便,保留了局部解剖结构的完整性,使组织更快地重建,恢复正常的形态和功能。但基于本研究的样本量小,其远期治疗效果需要大样本的临床观察来进一步研究。